Заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения

Важная информация в статье: "Заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения" с профессиональной точки зрения. Все вопросы можно задавать дежурному специалисту.

Прикрепление населения к поликлинике

В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации. Прикрепиться к поликлинике можно не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

Прикрепление к ГБУЗ «ГП 3 ДЗМ» осуществляется в соответствии с: Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования № 335/142 от 27.04.2015 «Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС»

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.

Граждане обязаны регистрироваться по месту пребывания и по месту жительства в органах регистрационного учета и соблюдать настоящие Правила. Основание: Постановление Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 № 713 (ред. от 23.12.2016) «Об утверждении Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации»

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Застрахованные лица обязаны:

— предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

— уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

— осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

Гражданам РФ в возрасте от 18 лет для прикрепления необходимо предъявить оригиналы следующих документов:

Иностранным гражданам, постоянно проживающим в РФ, для прикрепления необходимо предъявить оригиналы следующих документов:

  • паспорт иностранного гражданина
  • вид на жительство
  • полис ОМС

Иностранным гражданам, временно проживающим в РФ, необходимо предъявить оригиналы следующих документов:

Получить бланк заявления можно на сетринском посту ГП№3 по адоресу Ермолаевский переулок 22/26, 2-й этаж, окно №9

Часы работы: пн-пт с 08:00 до 20:00. В выходные дни заявления не принимаются

ПОЖАЛУЙСТА, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Вызов врача на дом осуществляется ТОЛЬКО из поликлиники по месту Вашего жительства.

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

Вариант 1. В онлайн-режиме

  • Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде в разделе «Услуги и сервисы».
  • Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня.
  • Подать заявление можно только от своего имени.
  • Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.

Вариант 2. Лично

  • Пациент либо его представитель должны лично подать в выбранную поликлинику заявление о прикреплении.
  • Поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку указанных сведений.
  • По завершении проверки поликлиника извещает пациента о прикреплении.

НУЖНО ЛИ ОТКРЕПЛЯТЬСЯ ОТ ПРЕДЫДУЩЕЙ ПОЛИКЛИНИКИ?

НЕТ. В случае если пациент меняет поликлинику, открепляться от предыдущей не нужно, выбранная поликлиника сама запросит всю необходимую медицинскую документацию.

КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ НУЖНЫ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ?

При подаче заявления необходимо предоставить оригиналы следующих документов:

Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
  • полис обязательного медицинского страхования.

Для представителя гражданина:

  • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

В случае изменения места жительства:

  • документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

Прикрепление населения проводится в каждом филиале поликлиники с понедельника по пятницу с 08.00-20.00 часов.

Ссылки на источник информации:
Департамент здравоохранения г. Москвы
mosgorzdrav.ru/ru-RU/citizens/emias.html

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
mgfoms.ru/chastnye-lica/prikreplenie-k-poliklinike

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Как официально прикрепиться к поликлинике без прописки

Людям нередко приходится обращаться в лечебные учреждения для получения медицинской помощи. Однако некоторые организации отказываются принять нового пациента, ссылаясь на отсутствие у него прописки по месту обращения. Стоит отметить, что такие действия сотрудников поликлиники неправомерны и прикрепиться в медучреждение допустимо даже без соответствующей прописки в паспорте.

Однако вовсе другие правила действуют при полном отсутствии регистрации по месту жительства. Иными словами, если потенциальный клиент является бомжом (человеком без определенного места жительства) принимать его в медицинском учреждении не должны.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:

Читайте так же:  Номер полиса омс от втб медицинское страхование

+7 (812) 317-50-97 (Санкт-Петербург)

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

При наличии в паспорте штампа о регистрации по месту жительства граждане могут обращаться за помощью в любые поликлиники.

Например:

По месту своей регистрации Наиболее распространенное явление.
По месту своего проживания/пребывания Чаще оказывается оптимальным вариантом при проживании не по адресу прописки.
В любую понравившуюся организацию К примеру, в поликлинике крупного города, в учреждении, славившимся отличным отношением к пациентам и т.д.

Обобщая вышесказанное, можно сказать, что такая процедура, как прикрепиться к поликлинике не по прописке, допустима только при удовлетворении следующих условий:

  • наличие регистрации на территории РФ;
  • наличие полиса обязательного медицинского страхования;
  • наличие временного удостоверения из страховой компании (при отсутствии полиса ОМС, например, в случае ее замены/утери и т. п.).

При соблюдении всех вышеуказанных пунктов можно переходить непосредственно к самой процедуре прикрепления. Стоит отметить, что не всегда для этого требуется писать заявление на имя руководителя выбранного медучреждения. Так, этот вопрос можно решить и при получении полиса обязательного медицинского страхования в страховой компании.

Для этого нужно поступить таким образом: при оформлении нового полиса ОМС изъявить сотруднику страховой компании желание о прикреплении в поликлинику не по месту прописки, а по адресу фактического проживания.

При этом следует указать и место своего проживания. Это нужно будет для определения адреса своей новой поликлиники. Все эти действия производятся в устной форме, писать какие-либо заявления по этому поводу не потребуется.

Однако следует учесть и такой нюанс: прикрепиться к желаемой поликлинике даже при наличии штампа о прописке в паспорте не всегда возможно. Да, конечно, если пациент выбрал лечебную организацию по постоянному месту жительства либо адресу проживания, у него никаких проблем возникнуть не должно. Но несколько иначе обстоят дела при выборе медучреждения, совсем никак ни относящегося к месту жительства, например, только из-за того, что там работает определенный врач.

В данной ситуации нужно знать: сотрудники поликлиники вполне могут отказать в обслуживании. Но невозможность приема в этом случае может быть связана с лишь превышением плановой мощности заведения. То есть, если лечебная организация и так обслуживает слишком большое количество пациентов. Пусть такие явления и крайне редки, но они вполне имеют место быть.

Теперь с вопросом как прикрепиться к поликлинике без прописки все ясно. Однако некоторых пациентов беспокоит несколько иной вопрос, касающийся разрешенного количества перемены лечебного учреждения. Определенных норм по этому поводу нет, однако все равно следует учесть, что делать это чаще, чем раз в год лучше не стоит. Иначе в будущем медицинские организации вряд ли захотят иметь дело с таким гражданином.

Иными словами, советуется менять поликлинику лишь по веским причинам. Причем лучше, если такие ситуации будут возникать не чаще раза за год. Иначе о пациенте между лечебными заведениями может пойти «дурная слава». Результатом этого всего может стать отказ в прикреплении либо оказание ненадлежащего сервиса и т. п.

Далее же нужно сказать несколько слов и о самой процедуре прикрепления к поликлинике. Следует знать, если пациент имеет полис обязательного медицинского страхования, никаких проблем с этим делом у него возникнуть не должно. Все, что потребуется сделать – открепиться из «старого» медицинского учреждения и прикрепиться в новый. Как правило, весь этот процесс осуществляется очень быстро и не требует много сил и времени.

Чтобы произвести прикрепление, пациенту потребуется подготовить полный пакет требуемой документации (его перечень представлен ниже в разделе «необходимые документы»), посетить выбранную поликлинику и встать на учет.

Участие в мошеннических схемах по регистрации может привести к ответственности за фиктивную прописку для их участников.

С образцом доверенности на регистрацию по месту жительства можно ознакомиться здесь.

Для этого нужно написать заявление установленного образца на имя руководителя поликлиники. В редких случаях дополнительно могут запросить заявление на открепление из лечебного заведения, ранее оказывавшего заявителю медицинские услуги.

Помимо всего этого следует упомянуть некоторый нюанс, касающийся пациентов, желающих прикрепиться в поликлинику, выбранную по своим предпочтениям, а не по факту места проживания. В этом случае, если им потребуется вызвать врача на дом, поликлиника просто откажет в этой услуге.

Объясняется это тем, что врачи определенной клиники выезжают только на закрепленную за собой территорию. Но решить эту проблему можно: вызвав доктора на платной основе.

Просто так открепиться со «старой» поликлиники не удастся: нужно будет согласовать свои действия как с ее руководством, там и с сотрудниками выбранного медицинского учреждения

Необходимые документы

При желании прикрепиться в поликлинику по месту пребывания следует подготовить следующей перечень документации:

  • полис обязательного медицинского страхования (+копия);
  • паспорт гражданина РФ либо иное удостоверение личности (+копия);
  • заявление с просьбой прикрепить себя в выбранное медицинское учреждение — получить готовый бланк для заполнения можно в регистратуре поликлиники.

Некоторые учреждения кроме того требуют в обязательном порядке представления СНИЛС. Поэтому захватить его с собой также окажется не лишним.

Возможность выбора

Некоторые граждане не полностью осведомлены о своих правах и верят словам сотрудников медучреждения о невозможности прикрепиться в поликлинику не по месту постоянной регистрации. Однако закон гласит иначе: каждый россиянин имеет право получить бесплатную медицинскую помощь и выбрать поликлинику для получения этой самой помощи в независимости от наличия регистрации по месту пребывания.

Следует отметить, что законодательство регулирует и частоту замены медицинской организации. Так, поменять поликлинику допустимо лишь единожды в год. Но при этом есть исключение – это смена места проживания. То есть «прикрепиться» второй раз за год без наличия прописки уже невозможно: страховая компания обязательно запросит документ о регистрации по новому месту жительства.

На сегодняшний день законодательные акты допускают свободу выбора перед пациентами. Граждане могут выбрать любое медучреждение для получения помощи: то, что ближе к дому или то, которое славится лучшим сервисом.

Читайте так же:  Приказ на ученический отпуск образец

Поэтому перед тем как прикрепиться в определенную поликлинику следует почитать отзывы о ней, осведомиться о ее хорошей репутацией. Ведь просто так в течение целого года уже никто не даст право сменить медицинскую организацию.

Как прикрепиться к поликлинике без прописки

После подбора понравившегося учреждения следует захватить требуемый пакет документов и отправиться в поликлинику. В первую очередь нужно обратиться в регистратуру с изъявлением своего желания прикрепиться именно в это учреждение. После чего сотрудник поликлиники должен выдать специальный бланк для заполнения.

Рассматриваемое заявление должно писаться на имя главного врача медучреждения.

Кроме того, здесь указываются данные:

  • о потенциальном пациенте: его полное фамилия, имя и отчество, паспортные данные, адрес фактического места проживания, номер полиса ОМС, наименование страховщика;
  • сведения о выбранной поликлинике: полное наименование, адрес расположения, ФИО руководителя;
  • информация о медучреждении, где ранее был прикреплен гражданин.

После заполнения бланка он передается регистратору вместе с остальными документами, а затем остается только ожидать рассмотрения заявки

На это руководителю отводится не более двух суток. За это время поликлиника должна связаться с учреждением, ранее оказывающим медицинские услуги заявителю и сверить достоверность представленной гражданином информации. После того как все процедуры будут проведены, сотрудник поликлиники звонит пациенту с новостью о прикреплении.

Заключительным этапом в этом деле окажется извещение сотрудниками выбранной поликлиники «бывшего» медучреждения о принятии определенного пациента на обслуживание. В итоге последнему остается в течение трех дней снять пациента с учета и отправить его документы в новое лечебное заведение.

В случае срочной необходимости

При возникновении срочной необходимости попасть к врачу нужно знать: получить бесплатную плановую и экстренную медицинскую помощь можно в любом регионе страны. Для этого достаточно иметь на руках полис обязательного медицинского страхования.

При отсутствии полиса следует связаться с территориальным фондом ОМС и запросить у них информацию о своем номере полиса и наименовании страховой компании.

Следует отметить, что при наличии полиса ОМС ни одно государственное лечебное заведение не может отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи.

Бланк временной регистрации содержит все необходимые сведения о личности гражданина, который намерен получить временную прописку.

Детально о временной регистрации по форме 3 можно прочитать по этой ссылке.

Пошаговая инструкция процедуры прописки в новостройке приведена в этой статье.

  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов. Базовая информация не гарантирует решение именно Ваших проблем.

Поэтому для вас круглосуточно работают БЕСПЛАТНЫЕ эксперты-консультанты!

  1. Задайте вопрос через форму (внизу), либо через онлайн-чат
  2. Позвоните на горячую линию:
    • Москва и Область — +7 (499) 110-56-12
    • Санкт-Петербург и область — +7 (812) 317-50-97
    • Регионы — 8 (800) 222-69-48

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Формы заявлений и бланки

Заявление на прикрепление к медицинской организации (образец) (в формате doc)

Образец договора по предоставлению платных медицинских услуг (в формате pdf)
г. Заполярный пгт. Никель
Взрослая поликлиника
3-89-91 5-05-09
Детская консультация
6-26-90 5-14-11
Женская консультация
6-28-64 5-28-84
п. Печенга 7-62-08
п. Спутник 7-91-46
п. Корзуново 7-86-16

Портал о здоровом образе жизни.

Официальный ресурс Министерства здравоохранения Российской Федерации

Версия для слабовидящих

Телефон «горячей линии»

ГОБУЗ «Печенгская ЦРБ»:

Режим работы:с понедельника по пятницу с 8:00 — 20:00

Телефон «горячей линии» Министерства здравоохранения Мурманской области:

ежедневно ( с понедельника по пятницу ) с 14.00 до 17.00

Заявление на прикрепление

Видео (кликните для воспроизведения).

Выбор медицинской организации

Прикрепление к ГБУЗ «ГП 220 ДЗМ» осуществляется в соответствии с: Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования № 335/142 от 27.04.2015 «Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС»

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 543 от 15.05.2012 «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». В ГБУЗ «ГП № 220 ДЗМ» медицинское обслуживание населения организовано по участковому принципу.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.

Читайте так же:  Как найти относительное изменение в процентах

При обращении в медицинскую организацию

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Застрахованные лица обязаны:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

При смене места жительства

Граждане обязаны регистрироваться по месту пребывания и по месту жительства в органах регистрационного учета и соблюдать настоящие Правила. Основание: Постановление Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 № 713 (ред. от 23.12.2016) «Об утверждении Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации»

— уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

— осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Вы можете скачать бланк заявления на прикрепление, заполнить его дома и принести в поликлинику в часы работы (пн-пт с 08:00 до 20:00)

Порядок прикрепления к поликлинике по месту жительства

Прикрепление к одной поликлинике и открепление от другой — ранее эти процессы были связаны исключительно с переменой человеком места жительства. Теперь же обладатели страховых полисов вправе самостоятельно выбирать учреждение для личного медицинского обслуживания. То есть поменять одну поликлинику на другую можно сегодня никуда не переезжая.

Однако какова процедура такого обмена? Как все сделать грамотно и быстро? Давайте разбираться.

Как узнать и найти поликлинику по адресу проживания в Москве?

Прежде всего необходимо выбрать поликлинику, в которой хотелось бы обслуживаться. По рекомендациям знакомых или отзывам в интернете следует составить список подходящих медучреждений. Потому что дело это ответственное, и глупо сразу бежать передавать документы в какую-то поликлинику только потому, что кто-то из друзей в разговоре обмолвился, что она же «хорошая». Надо самому все проверить, подумать. И лучше, если будет несколько вариантов, чтобы выбрать. И только, если медицинское учреждение, к которому вы прикреплены в настоящее время, по каким-то очень серьезным причинам вас не устраивает.

Как вообще узнать, какая поликлиника обслуживает конкретный адрес, например, в столице? Есть несколько верных способов:

  1. Проще и быстрее всего по этому поводу связаться со страховой компанией, выдавшей полис медицинского страхования (по телефонам, которые в этом же полисе и указаны на обороте). Сотрудник фирмы даст ответ на любой, возникший у клиента вопрос. В том числе назовет адрес нужной поликлиники. Кроме того, этому сотруднику можно пожаловаться на работу того или иного специалиста, регистратуры или поликлиники в целом. Например, если больному отказывают в лечении, это может оказаться самым эффективным вариантом воздействия на нерадивых медиков.
  2. Адрес нужной поликлиники несложно отыскать в интернете, если есть выход во всемирную сеть. Жителям столицы достаточно:
    • ввести в поисковую строку браузера соответствующий запрос;
    • или сразу пройти на сайт http://mosregistratura.ru и там выбрать требуемый район, округ или улицу Москвы (кстати, сервис позволяет сразу записаться на прием к специалисту, онлайн);
    • зайти на сайт Московского городского фонда ОМС (http://www.mgfoms.ru) и в разделе «Контакты» найти телефон горячей линии, позвонив на которую без труда можно выяснить адрес поликлиники, обслуживающей конкретный адрес;
    • позвонить в Скорую помощь или городскую справочную службу, там тоже предоставят интересующую информацию.

Порядок прикрепления к поликлинике: документы и заявление

По закону (ФЗ № 326 от 29.11.2009 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»») россияне могут один раз в год поменять обслуживающее их медицинское учреждение на другое, которое, как они думают, подходит им больше. При этом граждане не обязаны озвучивать причины своего поступка. Достаточно только желания сменить поликлинику, никаких более весомых поводов не потребуется.

Можно менять медучреждения и чаще раза за год, но это уже только при смене места жительства. Но следует помнить, что любую из процедур приписки к определенной поликлинике необходимо завершить до 1 ноября текущего года.

Что же конкретно нужно сделать, чтобы выписаться из одной поликлиники и приписаться к другой? Придется явиться в выбранное медицинское учреждение лично или послать законного представителя (правда, это хлопотно: ради пустякового, в общем-то, дела придется выписывать нотариальную доверенность). И в регистратуре сообщить о своем намерении. Тогда обращающемуся будет выдан специальный бланк заявления о прикреплении к поликлинике. Его предстоит заполнить и подать (там же, в регистратуре). А далее ожидать сведений о состоявшемся прикреплении после проверки всех сведений, указанных в заявлении.

Стандартный бланк заявления о прикреплении к поликлинике выглядит так:

Что же касается «открепления» от предыдущей поликлиники, то такой процедуры регламентом перевода не предусмотрено. Сотрудники учреждения, прикрепляющего нового пациента, сами сделают все необходимые запросы по врачебной документации и уведомят коллег о желании гражданина поменять обслуживающую поликлинику.

Если же в медицинской карточке человека содержатся какие-то важные и строго конфиденциальные сведения (которые абсолютно никому невозможно доверить, даже курьерам медсанчасти), он может лично явиться в поликлинику, к которой был прикреплен, и получить карточку и иные документы на руки под расписку. Тогда именно на пациента ляжет ответственность по передаче необходимых бумаг в его новую медицинскую организацию. Многие так и делают — приходят писать заявление о «переприкреплении» уже со своей медицинской карточкой.

Читайте так же:  Доверенность на участие в тендере образец

Для официального прикрепления к поликлинике по месту проживания, обращающемуся достаточно иметь при себе паспорт и медицинский полис. Если же прикреплять предстоит ребенка младше 14 лет, надо предоставить в регистратуру:

Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, для перевода из поликлиники в поликлинику потребуется:

  • удостоверение личности;
  • медицинский полис;
  • и вид на жительство.

Временно находящимся в России иностранным подданным для этого же достаточно будет только удостоверения личности и полиса.

Если перемена обслуживающего медицинского учреждения связана со сменой адреса проживания гражданина, отправляясь в местную поликлинику для прикрепления, стоит захватить с собой документ, подтверждающий переезд. Скажем, договор найма или справку о составе семьи.

При желании можно заполнить заявление о смене медицинской организации дома. Образец такого документа без труда получится найти в интернете.

Заявление на прикрепление Онлайн

Для прикрепления, предлагаем стандартную форму заявления, которую можно заполнить и отнести в выбранную медицинскую организацию.

Дополнительно сообщаем, что согласно ст. 21 «Выбор врача и медицинской организации» п. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года свое право на выбор медицинской организации вы можете реализовать не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

Нормативная документация для прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, на медицинское обслуживание.

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Прикрепление к поликлинике

Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

Прикрепление к поликлинике и льготное обеспечение:

Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления.
При себе необходимо иметь следующие документы:

Для прикрепления к поликлинике
1. Паспорт
2. Медицинский страховой полис ОМС
3. Заполненный бланк заявления

Прикрепление – это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

Согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС от 27 апреля 2015 г. № 335/142, имея полис ОМС, вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Стоит отметить, что пациент может менять поликлинику не чаще раза в год. Для смены медучреждения нужно сначала открепиться от прежнего, написав заявление на прикрепление и подав документы в новую организацию.

Если вы прописаны в Москве, сначала посетите свою поликлинику по месту жительства и узнайте, прикреплены вы к ней или нет. Если нет, то оформить прикрепление можно ОНЛАЙН на портале Госуслуги Москвы или через специализированный кабинет прикрепления в поликлинике: вам понадобится написать заявление на имя главного врача. При этом вы можете прикрепить себя или своего родственника.

Вы можете прикрепиться к любому филиалу консультативно-диагностической поликлиники № 121. Адреса кабинетов прикрепления:

— головное учреждение, ул. Южнобутовская, д.87, кабинет № 200;

— филиал № 1, Плавский проезд, д.3, кабинет № 269;

— филиал № 2, ул. Веневская, д.27, кабинет № 530;

— филиал № 3, ул. 2-я Мелитопольская, д.13, кабинет № 123;

— филиал № 4, ул. Коктебельская, д.6, стр.1, кабинет № 714;

— филиал № 5, ул. Брусилова, д.15, к.2, кабинет № 518;

— филиал № 6, ул. Академика Семенова, д.13, к. 1, кабинет № 243;

— филиал № 7, ул. Ратная, д.8, кабинет № 515;

— филиал № 8, ул. Изюмская, д. 37, заявление можно отдать администраторам на стойке 1 этажа.

К заявлению нужно приложить оригиналы документов. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, это свидетельство о рождении, полис ОМС и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя). При достижении 14-летнего возраста необходимо представить паспорт гражданина РФ (или временное свидетельство) и полис ОМС. Иностранному гражданину понадобится предъявить удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны), вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ), а также пенсионное страховое свидетельство (при наличии).

Таким образом, на основании приложения к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147 не имеет значения, прописаны вы в Москве или нет. Но в случае изменения места жительства или ФИО нужно представить подтверждающие этот факт документы. В случае изменения имени, фамилии или отчества вам понадобится оформить новый полис ОМС.

По истечении четырех рабочих дней вас уведомят о принятии на медицинское обслуживание (это могут сделать как по телефону, так и по почте). При этом важно отметить, что нельзя быть прикрепленным сразу к нескольким поликлиникам. При проверке ваших документов этот факт будет выявлен, и все равно придется выбрать одно медучреждение.

В случае если вам отказано в прикреплении, в поликлинике должны указать причину отказа в вашем заявлении и вернуть его вам. С этим документом вы можете обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы для дальнейшего разъяснения ситуации.

  • Заполнить заявление на прикрепление к поликлинике через сайт в онлайн-режиме и получить готовое заявление к печати в формате pdf
  • Скачать заявление на прикрепление к поликлинике в формате doc
Читайте так же:  Компенсация за причиненный моральный вред

Заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения

Приказ от 27 апреля 2015 г. № 335/142 Об утверждении регламента прикрепления и учета граждан.

Приказ от 26 апреля 2012 г. № 406н Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Жители г. Москвы могут воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год (исключение: изменение места жительства — обязательно указать в заявлении).

Прикрепиться можно двумя способами:

1. Лично явиться в медицинскую организацию для предоставления документов, указанных ниже.

2. Через Портал госуслуг , предварительно зарегистрировавшись на нем.

Чтобы прикрепиться, Вы, либо Ваш представитель, должны явиться лично в медицинскую организацию и написать заявление (образец заявления можно получить в регистратуре или скачать ниже). При подаче заявления о прикреплении, медицинская организация , принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении. После прикрепления Вы получаете возможность записи на прием к врачу в электронном виде.

Заявление на прикрепление для взрослых

Заявление на прикрепление для взрослых по стоматологии

Заявление на прикрепление для детей

Заявление на прикрепление для детей по стоматологии

Согласие на первичную медицинскую помощь

Согласие на первичную медицинскую помощь по стоматологии

В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ВЫ МЕНЯЕТЕ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, ТО ВАМ НЕ НУЖНО ОТКРЕПЛЯТЬСЯ ОТ ПРЕДЫДУЩЕЙ. ВЫБРАННАЯ ВАМИ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ САМА РЕШИТ ВОПРОС С ОТКРЕПЛЕНИЕМ!

Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:

  • гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме;
  • родителями или другими законными представителями для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1. Д ля детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
  • полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2. Д ля граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
  • полис обязательного медицинского страхования;

3. Д ля лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
  • полис обязательного медицинского страхования;

4. Д ля иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
  • вид на жительство;
  • полис обязательного медицинского страхования;

5. Д ля лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
  • вид на жительство;
  • полис обязательного медицинского страхования;

6. Д ля иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
  • полис обязательного медицинского страхования;

7. Д ля лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
  • полис обязательного медицинского страхования;
Видео (кликните для воспроизведения).

8. Д ля представителя гражданина, в том числе законного:

  • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

Источники


  1. Тарский, А. Введение в логику и методологию дедуктивных наук / А. Тарский. — М.: [не указано], 2014. — 694 c.

  2. Соколова Э. Д. Правовое регулирование финансовой деятельности государства и муниципальных образований; Юриспруденция — Москва, 2009. — 264 c.

  3. Оксамытный, В.В. Теория государства и права / В.В. Оксамытный. — М.: ИМПЭ-ПАБЛИШ, 2004. — 563 c.
Заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here