Правила обязательного медицинского страхования

Важная информация в статье: "Правила обязательного медицинского страхования" с профессиональной точки зрения. Все вопросы можно задавать дежурному специалисту.

В России начали действовать новые правила обязательного медицинского страхования

Возрастает роль страховых медицинских организаций в создании пациенто-ориентированной модели и защите прав застрахованных.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в действие новые правила обязательного медицинского страхования.

В соответствии с новыми правилами усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением. Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Это подразумевает информирование о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации; прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет; информировании о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила глава председатель ФОМС Наталья Стадченко.

При этом страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц. «Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков», – считает Андрей Рыжаков, председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков.

В приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.

Медицинские организации в соответствии с новыми правилами также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.

В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями. Страховые представители, на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. «Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно», – пояснил Андрей Рыжаков.

СМО выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону. Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин.

Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО. Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения.

Напомним, что с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза онкологического заболевания. В апреле 2019 года внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований. Также установлен срок постановки на учёт для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием – не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза.

В новых правилах также детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций. Создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении. Как пояснил эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко, её можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учёта и информировать пациента о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. «Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний», – считает эксперт.

Читайте так же:  Онлайн проверка штрафа гибдд по стс номеру

Таким образом, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Важно, что информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Помимо этого, новые правила легализуют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. «Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица», – отметил Алексей Cтарченко.

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций. В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых медицинских технологий предусмотрено предоставление медицинскими организациями сведений о случаях оказания медицинской помощи с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров. Страховые медицинские организации проконтролируют выполнение медицинскими организациями рекомендаций Национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Как пояснила заместитель председателя ФОМС Светлана Кравчук, медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Новые правила ОМС также предусматривают и большую открытость страховщиков. Так, страховые медицинские организации размещают на собственных сайтах информацию, в том числе, о деятельности компании в сфере ОМС, о составе участников компании, о финансовых результатах деятельности. Должна присутствовать информация об опыте работы в сфере ОМС и о количестве застрахованных лиц, в том числе, в субъектах РФ. Публикации подлежат и данные «о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи».

Новые правила скорректировали размеры санкций к медицинским организациям за не предоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. Это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.

Также увеличивается ответственность медицинских организаций за назначение нерациональной фармакотерапии.

Кроме того, страховые медицинские организации будут осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки. А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

«Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведение Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи. Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи», – сообщил Андрей Рыжаков.

Алексей Старченко отмечает, что все указанные изменения «ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов. Это должно дать импульс к плановой технологичной медицинской помощи, и в результате снизить риск смерти наших соотечественников».

Среди других изменений – упрощение порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Для удобства застрахованных временное свидетельство будет действительно не 30, а 45 рабочих дней. К обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Какие категории граждан имеют право на обязательное медицинское страхование согласно новому закону?

Статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Обязательному медицинскому страхованию не подлежат военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица.

На основании статьи 10 закона № 326-ФЗ к застрахованным лицам относятся:

  • граждане Российской Федерации,
  • постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»),
  • лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Читайте так же:  Обязанности младшей медицинской сестры

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин — лицо, получившее вид на жительство (выдается на пять лет); временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин – это лицо, получившее разрешение на временное проживание (оформляется в виде отметки установленного образца в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина; срок действия разрешения составляет три года).

Правила медицинского страхования

Правила медицинского страхования являются регулятором отношений, которые возникают между страховщиками, страхователями, застрахованными лицами и врачебно-профилактическими учреждениями по поводу исполнения медицинского страхования. Легитимность Правил контролируется нормативными документами гражданского законодательства.

Функции участников медицинского страхования

Непосредственная функция страховщиков заключается в осуществлении страховой деятельности, согласно полученной лицензии. Лицензия выдается органом государственного страхового надзора РФ.

К страхователям относятся юридические лица (любой организационно-правовой формы) и трудоспособные физические лица, которые заключили со страховщиком договор на медицинское страхование.

Договор на страхование заключается между страховщиком и страхователем (юридическим лицом) в пользу третьих лиц.

Договор страхования подписывается между страховщиком и страхователем (физическим лицом) в свою пользу, либо на страхование третьих лиц.

Кто может быть застрахован?

Правила медицинского страхования ставят условия, при которых заключается договор страхования. В зависимости от вида страхования (обязательного или добровольного) устанавливается предельный возраст застрахованного лица, при котором страховщик может отказать в медицинском страховании. Для обязательного вида ОМС нижний возрастной уровень соответствует нулю, верхний – не обозначен. При добровольном страховании ДМС, страховщик имеет право отказать в страховании в пользу лиц, которым больше 65 лет.

Не подлежат страхованию (если иное не оговорено условиями договора) граждане:

  • инвалиды I-II групп;
  • лица, состоящие на учете в психоневрологических, наркологических диспансерах;
  • больные СПИДом;
  • больные онкологическими заболеваниями.

При выявлении в период действия договора принадлежности застрахованного лица к одной из перечисленной категории, действие договора автоматически расторгается в одностороннем порядке.

Программа страхования договора

Страховщиком заключается договор медицинского страхования исходя из программы страхования. Выбранная программа выступает гарантом в организации и финансировании медицинских услуг того вида и качества, который определен договором страхования. Программой страхования отражаются обязанности страховщика по функционированию и финансированию разных видов врачебно-профилактической помощи.

Что является объектом страхования?

Правила медицинского страхования прописывают положение, в котором четко указывается, что объектом любого медицинского страхования выступает материальный интерес застрахованного лица, возникающий при наступлении страхового случая в момент обращения застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Что относится к страховому случаю?

В соответствии с Правилами медицинского страхования к страховому случаю относится событие, после наступления которого у страховщика возникает обязанность в осуществлении выплаты (полной или частичной) на покрытие расходов, связанных с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за оказанием медицинских услуг.

Права и обязанности страховщика

Договором страхования определяются обязательства страховщика, которые возникают при наступлении страхового события у застрахованного лица. В главные обязанности страховщика входит:

  • своевременно вручить страховой полис и пропуск в медицинское учреждение застрахованному (страхователю);
  • организовать качественное медицинское обслуживание;
  • своевременно оплатить медицинские услуги;
  • не разглашать конфиденциальные сведения о застрахованном лице, страхователе.

Основным правом страховщика является расторжение договора страхования, если на то имеются веские и обоснованные причины.

Права и обязанности страхователя

В соответствии с заключенным договором медицинского страхования у страхователя возникают следующие обязанности:

  • своевременная уплата страховой премии;
  • своевременное уведомление страховщика обо всех отягчающих обстоятельствах, при которых договор страхования может быть признан ничтожным;
  • незамедлительное информирование страховщика о наступившем страховом случае;
  • принятие разумных и доступных мер, направленных на уменьшение расходования компенсационных средств.

Правилами медицинского страхования и договором страхования за страхователем закрепляются следующие права:

  • требование соблюдения утвержденных условий договора страхования;
  • расширение объема страховой ответственности;
  • исключение из списка одного застрахованного лица, с заменой его на другого;
  • досрочное расторжение договора страхования.

Права и обязанности застрахованного лица

Исходя из заключенного договора, у застрахованного лица возникают следующие обязанности:

  • строго соблюдать предписание лечащего доктора и подчиняться правилам внутреннего распорядка медицинского учреждения;
  • ни при каких условиях не передавать страховой полис третьим лицам, для получения последних комплекса медицинских услуг.

Право застрахованного лица заключается:

  • получение качественных медицинских услуг, которые прописаны в условиях договора страхования;
  • соблюдение страховщиком условий заключенного договора страхования;
  • получение дубликата страхового полиса при утрате оригинала.

Правила обязательного медицинского страхования

Закон РФ от 29.11.2010 г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» утвердил Правила обязательного медицинского страхования, которые позволяют урегулирование правоотношений между участниками и субъектами обязательного медицинского страхования ОМС.

Что устанавливается Правилами?

Правилами устанавливаются единые общие требования к обязательному полису медицинского страхования и законодательно утвержденный порядок ряда действий, а именно:

  • подача заявления по выбору (замене) медицинской страховой организации застрахованным субъектом;
  • выдача полиса ОМС застрахованному лицу;
  • ведение реестра СМО (страховых медицинских организаций), которые осуществляют страховую деятельность в направлении обязательного медицинского страхования;
  • закреплена отчетность территориального фонда обязательного медицинского страхования о целевом использовании страховых платежей;
  • оплата медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию;
  • осуществление расчета за оказанные медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу за рубежом (там, где был выдан полис ОМС);
  • методика расчета страховых тарифов по оплате медицинской помощи ОМС;
  • базовая программа ОМС для застрахованных лиц: ее использование и применение;
  • требование к публичности результатов деятельности страховых медицинских организаций;
  • заключение (исполнение) договоров между территориальными фондами ОМС и медицинскими страховыми организациями.

Правила обязательного медицинского страхования действуют на всей территории Российской Федерации и подразумевают неукоснительное их выполнение.

Как выбрать страховую медицинскую организацию (СМО)?

Застрахованное лицо имеет законодательное право самостоятельного выбора (или замену) СМО (страховой медицинской организации). Выбранная СМО в обязательном порядке должна быть в числе страховых медицинских организаций, утвержденных территориальным фондом ОМС.

Заменить или выбрать страховика можно в следующих случаях:

  • некачественное выполнение СМО своих функциональных обязанностей, которые связаны с защитой прав застрахованных лиц;
  • смена места жительства (выезд за рубеж);
  • прекращение коммерческой деятельности СМО (окончание лицензии, ликвидация).
Читайте так же:  Отменяющая форма сзв м как заполнить

Произвести замену СМО возможно для застрахованного лица не более одного раза в течение календарного года. Для этого необходимо подать заявление в страховую медицинскую организацию до первого ноября текущего года или по факту наступления события.

Много информации не бывает?

В обязанности страховых медицинских организаций входит обязанность ознакомления застрахованных лиц, получивших полис, с действующими Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС, а так же перечнем медицинских учреждений, которые непосредственно участвуют в обязательном медицинском страховании России.

Страховая медицинская организация при выдаче полиса ОМС одновременно обязана предоставить застрахованному лицу устную или письменную информацию (в виде памятки) о следующей информации:

  • права застрахованного лица в сфере обязательного медицинского страхования;
  • контактный телефон территориального фонда;
  • контактный телефон страховой медицинской организации, которая выдала полис.

Права застрахованных лиц при ОМС

Федеральный Закон № 326 предусматривает право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи у медицинских организаций в случае наступления страхового события. Для заключения договора со СМО (страховой медицинской организации) достаточно подать заявление в предусмотренной письменной форме. Замена СМО может производиться только один раз в год.

У застрахованного лица есть право на выбор медицинского учреждения, участвующего в территориальной программе обязательного медицинского страхования. Более того, в соответствии с российским законодательством застрахованный гражданин лично, либо через своих представителей, имеет право выбрать лечащего врача. Для этого необходимо подать заявление на имя руководителя страхового учреждения.

Застрахованные лица имеют право на получение достоверной информации от территориального фонда ОМС, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций о видах, условиях и качестве предоставляемых медицинских услугах. Так же застрахованные граждане могут рассчитывать на гарантированное возмещение ущерба, возникшего при неисполнении (или ненадлежащем исполнении) обязанностей медицинской организацией, соответствующей законодательству Российской Федерации.

Видео (кликните для воспроизведения).

Правила обязательного медицинского страхования гарантируют полную защиту законных прав и интересов в ОМС.

Перечень основных нормативных правовых документов организации системы ОМС

Организации деятельности системы ОМС Российской Федерации базируется на нормативной правовой базе, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России.

Постановления Правительства РФ:

Приказы Министерства здравоохранения РФ:

Контактная информация

Адрес федерального фонда обязательного медицинского страхования:
127994, ГСП-4, Москва, ул.Новослободская, 37 корп. 4а

Справки по вопросу регистрации письменных обращений граждан:
(495) 870-96-80, доб. 1522, 1514, 1517

Прием корреспонденции общим отделом
пн-чт с 9:00 до 17:45, пт с 9:00 до 16:30

По вопросам связанным с порядком получения гражданами полиса ОМС и порядком получения медицинского обслуживания по полису ОМС:
(499) 973-31-86; (495) 870-96-80, доб. 1042, 1048

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г. N 19998

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 «О правилах обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст. 1119) приказываю:

Утвердить Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.

Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 февраля 2011 г. N 158н

Правила ОМС

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены «Правила обязательного медицинского страхования», регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Ознакомиться с детальной информацией о правилах ОМС вы можете в первоисточнике. Скачать Правила ОМС

Обязательное медицинское страхование

В соответствие с действующим законодательством обязательное медицинское страхование (ОМС) относится ко всем без исключения гражданам России. Каждый гражданин, вне зависимости от возраста, пола, уровня доходов имеет право на бесплатное медицинское обслуживание, предусмотренное условиями программы ОМС. Источником финансирования служит госбюджет, местные бюджеты, суммы благотворительных взносов, а так же денежные средства, поступающие от предприятий (организаций).

Ежемесячно для каждого работающего трудоспособного гражданина с работодателя удерживаются и перечисляются страховые взносы в специальный страховой фонд, из которого в последующем покрываются расходы на лечение обратившихся пациентов.

Благодаря обязательному медицинскому страхованию граждане России с разным уровнем благосостояния уравнены в общих правах и имеют равные возможности на одинаковый социальный пакет медицинской помощи.

Кто является участником ОМС?

Субъектами программы медицинской помощи ОМС являются работающие граждане, которые автоматически относятся к застрахованным лицам. В данном случае в роли страховщика выступает юридическое лицо – работодатель (предприятие или организация). Неработающие граждане застраховываются государством. Страховщиками выступают территориальные (местные) органы власти.

Лицензированные медицинские учреждения и страховые медицинские организации относятся к участникам программы обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования

В рамках действия программы ОМС функционирует обширный комплекс медицинских услуг, которые направлены на поддержание здоровья населения России, а именно:

  • Стоматологические услуги, предоставленные, например, следующей категории граждан: детям, студентам, беременным женщинам, матерям с возрастом детей до 3-х лет, ветеранам;
  • Неотложная медицинская помощь в экстренных случаях (роды, травматизм, острое отравление);
  • Стационарное и амбулаторное лечение пациентов;
  • Вызов участкового врача на дом;
  • Профилактические услуги инвалидам, беременным женщинам, детям, ветеранам;

Финансируется программа обязательного медицинского страхования за счет средств, отчисляемых работодателями.

Схема системы обязательного медицинского страхования представляет собой структуру, состоящую из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов ОМС (с филиалами), медицинские учреждения, страховые медицинские организации.

Правила обязательного медицинского страхования

Основным документом, регламентирующим взаимоотношения всех субъектов-участников общегосударственной системы ОМС, являются Правила обязательного медицинского страхования. Правила ОМС действуют на всей территории РФ и едины для всех страховщиков. В соответствии утвержденных правил узаконивается порядок на оформление и получение страхового полиса ОМС, ведется электронная база страхователей, регламентируется порядок межрегиональных расчетов в программе ОМС, обеспечивается возможность использования страхового полиса при временной регистрации.

Читайте так же:  Обжалование дисциплинарного взыскания в суде

Обязательное медицинское страхование работников

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, для работающего населения страховщиками по обязательному медицинскому страхованию работников выступают сами работодатели, основной обязанностью которых является уплата страховых взносов по работникам в специальные страховые фонды.

Полис обязательного медицинского страхования

Полис ОМС является главным медицинским документом застрахованного лица. Обращаясь в поликлинику при себе необходимо иметь удостоверение личности и страховой полис. Действие полиса распространяется на период заключенного договора страхования. Полис обязательного медицинского страхования получается застрахованным лицом при самостоятельной подаче заявления в одну из СМО (страховых медицинских организаций).

Важно!

Действие страхового полиса ОМС распространяется только на территории РФ. Для граждан, выезжающих за рубеж, обязательная программа медицинского страхования не распространяется. В этом случае необходимо заблаговременно позаботиться о дополнительном виде страхования, например ДМС.

Типовые правила обязательного медицинского страхования и изменения в законодательстве

Обязательное медицинское страхование – непременное условие формирование общества, где гражданам из разных слоев населения предоставляются равные права в отношении охраны их здоровья и поддержания жизни. Этот вопрос впервые был поднят еще в 1991 г. и с тех пор неоднократно пересматривался, что свидетельствует об актуальности ОМС.

Сейчас страхование проводится на базе двух основных документов: типовых правил ОМС и приказа Министерства здравоохранения об утверждении (изменении) правил ОМС.

Правила ОМС

Типовые правила ОМС были утверждены директором ФОМС 3 октября 2003 г. Данный документ установил общие принципы, которыми руководствуются органы исполнительной власти отдельных субъектов РФ, определяя правила страхования для своих граждан.

В территориальных правилах должна быть подробно описана гарантируемая медицинская помощь, обеспечиваемая ТФОМС (какие услуги, какая стоимость, какие льготы для отдельных категорий населения).

Ранее страхователем работающих граждан являлся их работодатель, в то время как о неработающих слоях населения заботилась исполнительная власть. Страхователь заключал договор со страховой организацией по своему выбору. Сейчас все граждане обязаны самостоятельно заключить договор со лицензированной страховой организацией (за исключением неправоспособных граждан, которых представляют их родственники или опекуны).

Финансирование страховой компании производится на основании договора, подписанного ею с ТФОМС, в котором указаны нормативы на душу населения. Если ей не хватает средств на покрытие расходов в связи с неточными расчетами, эпидемией и т.д., она обращается за материальной помощью к ТФОМС.

Страховая медицинская организация образует резервные фонды из выделенных ей средств, причем в типовых правилах оговаривается возможный размер резерва. Если резервы не были востребованы, то организации разрешается положить их на депозит или приобрести на них ценные бумаги, выпущенные государством. ТФОМС контролирует, чтобы использование средств было целевым и рациональным.

Страховая компания выдает гражданам полис ОМС. Ранее он имел срок действия; его необходимо было менять, если изменялась прописка или место работы. Теперь полис единого образца является бессрочным и в России проводится планомерная замена старых полисов на новый пластиковый документ.

Страховая компания также заключает договор с лицензированным медицинским учреждением и оплачивает его счета, относящиеся к оказанию помощи в рамках ОМС.

К типовым правилам прилагаются типовые договора между субъектами ОМС. В данные правила вносятся изменения по мере внесения поправок в законодательную базу ОМС.

Основные моменты приказы от 28.02.2011 г.

28 февраля 2011 г. Министерство здравоохранения России издало приказ номер 158н, которым были утверждены правила обязательного медицинского страхования (ОМС). По мере совершенствования системы обязательного страхования в этот приказ вносились изменения. Только за 2016 г. было подготовлено три новых редакции данного приказа.

Этот документ затронул следующие важные вопросы:

  • процедура заключения договора между застрахованным лицом и страховой организацией;
  • требования к бумажному и электронному полису страхования и порядок его получения; понятие временного свидетельства;
  • составление реестров страховых компаний и медицинских учреждений;
  • оплата расходов медицинской организации на лечение:
  • после несчастного случая
  • при плановом и экстренном оказании помощи
  • за пределами субъекта РФ, где был выдан полис
  • за пределами России;
  • тарифы и нормативы на лечебные/профилактические/диагностические процедуры и лекарства;
  • правила информирования населения об услугах и деятельности страховых компаний;
  • взаимодействие ТФОМС со страховыми компаниями;
  • разработка территориальной программы ОМС с учетом местных особенностей.

Улучшение системы ОМС

Приказ от 2011 г. дал возможность гражданам России получить врачебную помощь в любой части РФ. Таким образом интересы граждан были поставлены выше ограничений, налагаемых постоянной/временной регистрацией. Более того, у россиян появилась возможность обратится в медицинские учреждения за рубежом. Это еще более приблизило РФ к европейским стандартам.

Большим плюсом стало введение электронного полиса. Эта форма общепринята на международном уровне и делает возможным создание единого электронного реестра застрахованных лиц.

Хотя документ такого образца все еще проходит процесс поэтапного введения (сроки были в очередной раз продлены, теперь до 2018 г.), но польза как для граждан, так и для государства налицо. Застрахованные лица получают медицинские услуги более высокого уровня, а государственный фонд экономит средства, благодаря хорошему регулированию работы всей системы страхования.

Еще одним новшеством стало требование информировать население о деятельности страховых организаций, чтобы люди могли сделать свой выбор. Компании должны сообщать о преимуществах сотрудничества с ними, о тех учреждениях и отдельных врачах, с которыми они сотрудничают, о тех услугах, на которые может рассчитывать их клиент, если придется обратиться за помощью. На своем сайте они помещают информацию о своих учредителях, директорах, количестве клиентов, финансовых результатах своей деятельности. Они отчитываются о выявленных правонарушениях.

Правила медицинского страхования послужили началом значительных улучшений в сфере медицинского страхования в России.

Правила ОМС

Основа правил ОМС

Правила ОМС вырабатываются и утверждаются для каждого субъекта РФ на основе:

  • Закона РФ «О медицинском страховании в РФ»;
  • Типовых правил ОМС, которые утверждаются ФФОМС.

Если законом определен объект, предмет и субъекты ОМС, их обязанности и права, то в типовых правилах учреждаются базовые требования к урегулированию взаимных отношений в системе ОМС.

Читайте так же:  Как обжаловать решение районного суда в россии срок обжалования

Все отношения субъектов ОМС построены на договорной основе, исключая отношения, которые возникают по оплате взносов между фондами ОМС и страхователями. Последние полностью урегулированы Налоговым кодексом РФ.

Отношения субъектов страхования по правилам ОМС

Взаимные отношения страховой медицинской организации и страхователя рождаются при заключении договора ОМС работников, за которых страхователь — работодатель обязуется уплачивать взносы по ОМС. Страховая медицинская организация не имеет права отказывать в заключении договора ОМС обратившимся к ней страхователям при условиях, что они прошли регистрацию в ТФОМС и оплачивают взносы по страхованию в фонды ОМС. Договор может быть заключен не меньше, чем на один год.

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Договор предусматривает, что СМО обязуется в случае обращения застрахованного гражданина в медицинское учреждение, которое включено в территориальную программу ОМС, за получением услуг медицинского характера, включенных в территориальную программу ОМС, оплачивать стоимость представленной ему медицинской помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуализированному риску каждого застрахованного лица не может ограничиваться.

Помимо базовых условий страхования договор на ОМС должен включать информацию о контингенте застрахованных лиц, а также перечень медучреждений, которые предоставляют помощь в границах территориальной программы ОМС. Страховщик обязуется заключать договоры предоставления медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, которые включены в такой перечень.

Условия договоров по ОМС согласно правилам ОМС

Определенные условия формирования и заключения договоров ОМС учреждаются в территориальных правилах ОМС, которые принимаются органами исполнительной власти каждого субъекта России. Так, порядок заключения договоров ОМС нетрудящегося населения целиком находится в ведении органов власти. В Санкт-Петербурге губернатор выбирает уполномоченные органы, которые обладают правом от имени исполнительной власти заключить договоры ОМС в пользу граждан, которые зарегистрированы по месту проживания на территории субъекта России. Этими уполномоченными органами стали территориальные управления административных городских районов. Избрание страховой медицинской организации должно осуществляться ежегодно на конкурсной основе. Конкурс является открытым, а его организатор — территориальное управление. Помимо соответствия требованиям закона избираемые СМО должны обладать опытом работы в Санкт-Петербурге не меньше, чем один год, а контингент застрахованных лиц должен быть не меньше десяти тысяч человек.

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

Заключение договоров ОМС для трудящегося населения построен по производственному принципу. В таком случае страхователь имеет право на обращение в любую СМО, которая имеет лицензию на проведение ОМС. Страховая медицинская организация обладает правом досрочного расторжения договора ОМС, если она получить сведения от ТФОМС о том, что страхователь не уплачивает в фонд положенные взносы по страхованию. При неоплате страхователем взносов ТФОМС должен профинансировать страховую компанию за счет своих резервов в течение не меньше двух месяцев, по истечении которых СМО должно оплатить медицинскую помощь застрахованным лицам в абсолютном объеме за счет своих средств либо расторгнуть страховой договор. При досрочном расторжении договора ТФОМС оплатит неотложную и экстренную помощь гражданам, которые были застрахованы по расторгнутому договору, до того момента, пока не будет заключен страхователем новый договор ОМС.

Финансирование ОМС реализуется по договорам, которые заключаются меж территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязуется заключить договор финансирования со СМО при существовании у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, а также договоров на представление услуг медицинского характера с лечебно-профилактическими учреждениями. Страховая медицинская организация будет нести ответственность по оплате услуг медицинского характера, которые оказаны застрахованным гражданам:

  1. Всем объемом средств, который передан ей фондом при финансировании;
  2. Средствами от инвестиционного дохода, который получен при вложении временно свободных резервов по страхованию;
  3. Средствами финансовых санкций, которые применяются к фонду, медицинским учреждениям и страхователям в случае нарушения условий, заключенных с ними договоров по ОМС.

При явной нехватке у страховой организации денежных средств для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам ТФОМС обязуется представить ей субвенцию. Субвенция обладает разовым и целевым характером, она может использоваться лишь для оплаты медицинской помощи. Применение передаваемых фондом дополняющих средств поверх норматива финансирования на наполнение резервов либо оплату расходов по ведению дела не может допускаться.

При обнаружении случаев неправомерного применения страховой медицинской организацией денежных средств, которые поступают на финансирование ОМС, фонд может взыскивать с нее штрафы, а также применять другие санкции, которые установлены договором, а также действующим законодательством, к примеру, приостанавливает финансирование СМО, выражает ходатайство о приостановке действия лицензии этой страховой медицинской организации на проведение ОМС.

Договор на предоставление профилактической и лечебной помощи, который заключается между СМО и медицинским учреждением, также имеет обязательный характер. ЛПУ не обладает правом отказа страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных лиц, которые согласно порядка организации медицинского обслуживания населения на этой территории обладают правом получения медицинских услуг в таком учреждении.

Так и не нашли ответ
на свой вопрос?

Видео (кликните для воспроизведения).

Просто напиши с чем тебе
нужна помощь

Источники


  1. Еникеев, М.И. Основы общей и юридической психологии / М.И. Еникеев. — М.: ЮРИСТЪ, 1996. — 631 c.

  2. Кузин, Ф.А. Делайте бизнес красиво; М.: Инфра-М, 2012. — 286 c.

  3. Скрынник, А. М. Правоведение / А.М. Скрынник. — М.: Мини Тайп, 2013. — 352 c.
Правила обязательного медицинского страхования
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here